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发表于：2020/11/10 19:18:53
来自：河南

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正文开始

城乡居民基本医疗保险是党和***的一项惠民利民工程，是保障广大城乡居民医疗待遇的重大举措，是让改革开放的成果惠及广大人民群众的一件大事。为落实好这项惠民利民的大事，根据上级有关要求，现对南阳市2020年度城乡居民基本医疗保险缴费有关政策做个系统介绍，以使广大城乡居民对参保缴费和享受待遇有所了解，更好地保障自己的医疗保障权益。

一、参保对象是指哪些人员？

答：凡是我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人员都应参加城乡居民基本医疗保险。

二、具体缴费时间？

答：2020年度城乡居民基本医疗保险参保缴费截止时间为2020年12月31日。集中缴费的时间为2020年10月15日—2020年11月30日；通过社区（村）集中缴费具体时间安排以本人所属县（市、区）通知规定为准。

下表为各县区医保中心联系方式：

三、缴费标准是什么？

答：根据《河南省医疗保障局河南省财政厅国家税务总局河南省税务局关于转发医保发〔2020〕24号文件做好我省 2020 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（豫医保〔2020〕5号）规定，2020年度城乡居民基本医疗保险（含全日制在校大中专院校学生）个人缴费标准为280元。

四、缴费方式有哪些？

答：（一）符合参保条件的居民主要通过社区（村）集中缴费。

（二）我市全日制在校大中专院校学生由学校统一组织缴费。

（三）外地人员持居住证可在居住地参加城乡居民基本医保。

已办理过参保登记的居民，也可通过“河南税务”微信公众号、支付宝、“网上税务局-河南省税务局”手机APP、自助办税终端、签约银行网点等多元化缴费方式完成个人缴费。

17家签约银行名单：工商银行、农业银行、建设银行、中国银行、交通银行、农信社、邮储银行、郑州银行、洛阳银行、中原银行、兴业银行、光大银行、民生银行、中信银行、招商银行、广发银行、华夏银行。

如果您还未办理参保手续，请尽快到户籍所属社区（村）或医保中心办理参保登记后再按照上述方式缴费；使用多元化缴费方式缴费的居民，请核对清楚本人参保地后再完成缴费。

五、居民基本医保待遇

（一）居民医保待遇的享受期限是？

答：在2020年12月31日前参保缴费的居民，享受基本医疗保险待遇时间为2021年1月1日至2021年12月31日。

（二）缴费后，城乡居民能享受哪些医疗保险待遇？

答：城乡居民基本医疗保险待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇和住院医疗待遇。

1.普通门诊。参保人员在符合定点条件的定点医疗机构门诊就医，门诊合规费用按照50%的比例进行报销，一个自然年度内个人封顶线为260元，可在参保的家庭成员内调剂使用。

纳入“高血压糖尿病”保障范围的参保居民，需采取药物治疗者，首先按门诊统筹政策给予治疗用药保障，在门诊统筹年度限额用完后，高血压年度增加150元限额，糖尿病年度增加170元限额，若同时患有高血压和糖尿病，则年度增加200元限额。增加限额部分的合规费用按50%比例报销。

原个人（家庭）账户余额不清零，可继续在定点医疗机构使用。

2.门诊慢性病。目前我市纳入19种门诊慢性病，参保居民通过慢性病鉴定后，发生的符合门诊慢性病病种的门诊医疗费用不设起付标准，按照65%的比例报销，实行定点治疗、限额管理。

3.重特大疾病。符合我省、我市重特大疾病标准的参保居民治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。

重特大疾病住院病种有33种，在限价标准内的医疗费用由基本医疗保险基金按比例支付，支付比例分别为：县级医疗机构80%、市级医疗机构70%、省级医疗机构65%；重特大疾病门诊病种有35种，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，支付比例为80%（门诊腹膜透析支付比例为85%）。

4.住院。参保居民住院起付标准和报销比例如下：

类别	医院范围	起付标准(元）	报销比例
乡级	乡镇卫生院(社区医疗机构）	200	200—1000元75%1000-2000元80% 2000元以上为90%
县级	二级或相当规模以下(含二级）医院	500	500—1500元63%1500-5000元73% 5000元以上85%
市级	二级或相当规模以下(含二级）医院	600	600—3000元55%3000元-6000元65% 6000元以上75%
市级	三级医院	1200	1200—4000元53%4000元-9000元65% 9000元以上75%
省级	二级或相当规模以下(含二级）医院	600	600—4000元53%4000元以上72%
省级	三级医院	2000	2000—7000元50%7000元以上68%
省外		2000	2000—7000元50%7000元以上68%

最高支付限额 城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。

（三）关于大病保险的有关政策

答：筹资方式大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民个人不用再另外缴费，重点对高额医疗费用给予补偿，进一步提高参保居民的医疗保障水平。

报销政策 参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用（含规定的门诊重特大疾病）经基本医疗保险报销后，个人负担的政策范围内医疗费用超过1.1万元以上部分，由大病保险资金按以下比例报销：1.1万元—10万元（含10万元）部分，按60%的比例报销；10万元以上部分，按70%的比例报销。

最高支付限额 大病保险年度内最高支付限额为40万元。

六、异地就医人员如何直接结算？

答：异地长期居住人员、长期外出务工人员参保缴费后，可通过现场、电话、微信公众号等渠道向参保地医保经办机构申请办理异地居住备案。备案后在居住地（务工地）异地就医联网定点医疗机构住院发生的医疗费用可实现联网直接结算。

异地转诊转院人员，按规定在本市具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院手续，并办理电子转诊后，可实现在异地就医联网定点医疗机构联网直接结算。

七、退费怎样受理？

答：（一）受理范围。享受居民医保待遇年度前发生户口迁出本市、出国（境）定居、死亡、参加职工医保、重复缴纳城乡居民医保等情况的，由本人或其家属持户口迁出证明、出国（境）定居证明、死亡户口注销证明、参加职工医保证明、重复缴纳城乡居民医保费证明等相关资料，先到参保地税务部门办理个人缴费退费申请，符合要求的由医保部门负责退费。为了方便您办理退费，建议您办理前先拨打参保地税务和医保部门电话进行咨询。

（二）受理时限。2020年12月31日前缴纳2020年度城乡居民基本医疗保险费的居民，在2020年12月31日前发生属于上述受理范围的情况时，可在2021年1月31日前申请办理退费，原则上过期不再受理。

八、注意事项

（一）通过社区（村）集中缴费的居民，须携带户口本、身份证及复印件，确认信息无误后再行缴费。各社区（村）会对缴费情况进行公示，请注意核实个人缴费信息。

（二）参加城乡居民基本医疗保险的人员，不能重复参加城镇职工医疗保险。

（三）通过多元化缴费方式缴费的居民，应选择本通知“缴费方式”中列明的正式缴费渠道，谨防上当受骗。

（四）面对今年秋冬季可能出现的新冠疫情反弹，请广大居民按照当地***疫情防控的要求，积极配合医保、税务部门分流引导工作，避免可能出现的大规模人员集聚情况。

九、为什么要开展打击欺诈骗保活动？

答：医保基金是参保群众的“看病钱”、“救命钱”，关系到人民群众的切身利益和生命健康安全。骗取医保基金危害的是基金安全，破坏的是公平正义，损害的是党和***的形象。南阳市医疗保障局成立以来，认真贯彻落实习近平总书记关于“勿使医保基金成为新的‘唐僧肉’、任由骗取，要加强监管”的批示精神，持续开展打击欺诈骗保专项行动，多批次严厉查处违法、违规的定点医药机构，有效地维护了基金安全，初步形成了强化监管的高压态势。目前我市医保基金运行基本平稳，但由于多方面因素的影响，全市医保基金总体形势不容乐观。同时，仍有部分定点医药机构为牟取私利，顶风冒险违规套取医保基金，对医保基金的安全运行造成极大隐患。为巩固打击欺诈骗保成果，在全社会营造共同维护医保基金安全的良好氛围，按照国家、省医疗保障局统一部署，我们在每年4月份都要开展以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，宣讲打击欺诈骗保有关政策及知识，同时，采取定期与不定期稽核检查抽查、专项检查、县区互查、全省地市间的交叉检查、参与国家飞行检查等多种方式开展欺诈骗保检查。今年，我市还组织了由市纪委监察委牵头，公安、医保、卫健、审计、市场监督管理等多部门参与的医疗医保领域腐败和作风治理专项行动，对一些医药机构和参保人的欺诈骗保行为进行查处，取得了良好成效。希望全市各级医保部门和医药机构及广大人民群众主动学习了解医疗保障各项政策，自觉遵守相关法律法规，也希望社会各界积极主动参与医保基金监管工作，为我市医疗保障事业持续健康发展提供良好保障。

十、我市2020年打击欺诈骗保工作重点是什么？

答： 2020年，市医疗保障局将继续认真贯彻落实习近平总书记有关加强医保基金局监管的重要批示精神，以国家、省市安排部署的深入开展打击欺诈骗保专项行动确定的目标任务为重点，积极采取多种措施和方法广泛开展打击欺诈骗保行动。一是进一步加大医保政策宣传力度。以开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动为契机，充分利用微信、网站、报刊、电视、广播等媒体宣传医保政策、典型案例及举报奖励办法等基金监管法律政策，引导社会大众正确认识和主动参与基金监管。二是组织全市定点医疗机构开展自查自纠工作。组织全市500多家医疗机构对2018年1月1日至2020年5月31日期间执行国家医保法律法规政策情况进行自查自纠。通过自查发现存在不合理收费、串换项目收费、不规范诊疗、虚构服务虚假结算以及其他问题五类问题。上述五类问题涉及违规资金507.99万元，已由市、县两级部门于8月份收缴完毕。三是深入开展打击欺诈骗保专项行动。在定点医药机构自查自纠的基础上，我们采取稽核检查、交叉检查、重点抽查等方式对医疗机构执行医保政策情况进行全面检查和重点抽查，对欺诈骗保行为进行严厉查处，对涉及违法的机构和人员，移交司法机关处理，切实起到震慑作用。据统计，今年1－9月份，在打击欺诈骗保专项治理行动中，全市医保系统共检查定点医药机构1854家，处理827家，暂停医保服务93家，解除医保服务24家，拒付、追回资金569家，行政罚款28家，约谈163家，限期整改162家，通报批评73家，违规处理的总金额3074.97万元，专项治理工作取得了阶段性成果。四是加强基金监管制度体系建设。建立和完善医保基金监管随机抽查事项清单、执法人员名录库、检查对象名录库和抽查工作实施细则，实行“一单两库一细则”管理。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。

十一、欺诈骗保表现形式有哪些？

欺诈骗保主要有四大类别，涉及多个方面：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的，骗取医疗保障基金的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务，骗取医疗保障基金的；

6.挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院等骗取医疗保障基金的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

8.盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的；

9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保作为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：1.使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内物品提供服务的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：1.伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

十二、对欺诈骗保行为有哪些处理措施？

答：欺诈骗取医保基金是一种严重的违法违规行为，医保主管部门将持之以恒地对欺诈骗保行为进行严厉打击和处罚，处罚措施主要有以下几个方面。对定点医疗机构的处理：暂停医保服务、解除医保服务、追回违规医保基金并按协议规定拒付2—5倍医保基金、依法实施行政处罚；对医保医师的处理：暂停和取消医保医师资格；对定点药店的处理：暂停和取消医保定点资格、依法实施行政处罚；对参保人员的处理：追回违规获取的医保基金和暂停医保资格；对医保经办工作人员的处理：视具体情况给予经济处理和党政纪处分。以上各项违法违规行为，除处以经济和行政处罚外，情节严重的还要移交司法机关追究有关责任人员的刑事责任。

十三、举报形式、案件办理及有关奖励事项有哪些？

（一）怎样进行举报？

答：南阳市医保局负责全市医保整体业务工作的指导、协调和督促落实，具体举报案件的办理采取分级管理、属地负责的形式。举报人可采取以下形式进行举报:

1.现场举报。举报人到医保主管部门现场进行举报投诉。

2.电话举报。举报人拨打各级医保部门打击欺诈骗取医保基金举报投诉电话。

3.信件举报。将举报信及相关书面资料邮寄至有管辖权的各级医保部门进行检举、举报。

无论是现场举报，还是电话、写信举报，当事人都需要提供真实身份证明以及有效的联系方式，以便医保部门和举报人进行联系、反馈，医保部门会严格为举报人保密。

（二）举报线索提供多久后能有办理结果和反馈？

答：对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索，接到举报后15个工作日内反馈，对符合受理范围的举报案件，医疗保障部门在此期限内会提出是否受理的意见；对不属于受理范围的实名举报案件，告知举报人不予受理的意见，并说明原因。对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件，原则上不超过6个月。

（三）如何进行举报奖励？

答：举报案件奖励资金具体数额由统筹地区医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例，对举报人予以奖励。举报奖励资金，最高不超过10万元。原则上采用非现金方式支付。

《国家医疗保障局办公室　财政部办公厅关于印发<;欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>;的通知》（医保办发〔2018〕22号）第三条：“统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。”

《南阳市医疗保障局　南阳市财政局关于印发<;河南省医疗保障局河南省财政厅关于印发<;欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则>;（试行）的通知》（豫医保[2019]8号）的通知（宛医保〔2019〕60号）规定，医保举报奖励资金按照案件查实金额5%给予奖励，不足200元按200元奖励。

举报人要获得举报奖励需要满足三个条件：

1.举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励。

举报电话：

南阳市医保局 0377-62299622南阳市医保中心 0377-61387791

卧龙区医保局 0377-63136692宛城区医保局 0377-63773026